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太保寿〔2018〕271号附件51:子女安心住院团体医疗保险(2013版

时间:2021-02-23 04:16 来源:网络整理 转载:安达资讯网
太平洋人寿[2018]医疗保险 078 号 中国太平洋人寿保险股份有限公司 子女安心住院团体医疗保险(2013 版)条款 阅读指引 本.阅.读.指.引.有.助.于.理.解.条.款.,.对.本.合.同.内.容.的.解.释.以.条.款.为.准.。. 投保人拥有的

太平洋人寿[2018]医疗保险 078 号

中国太平洋人寿保险股份有限公司
子女安心住院团体医疗保险(2013 版)条款

阅读指引

本.阅.读.指.引.有.助.于.理.解.条.款.,.对.本.合.同.内.容.的.解.释.以.条.款.为.准.。.

   投保人拥有的重要权益 请扫描以查询验证条款

本合同提供的保障在保险责任条款中列明 …………………………………………………………………2.3

投保人有退保的权利 …………………………………………………………………………………………6.1

 投保人应当特别注意的事项
本合同的保险期间为一年 ……………………………………………………………………………………2.2

本合同有责任免除条款,请注意 ……………………………………………………………………………2.5

保险事故发生后,请及时通知本公司 ………………………………………………………………………3.2

退保会造成一定的损失,请慎重决策 ………………………………………………………………………6.1

投保人有如实告知的义务 ……………………………………………………………………………………7.1

本公司对一些重要术语进行了解释,并作了显著标识,请注意 …………………………………………9

 保险条款是保险合同的重要内容,为充分保障投保人的权益,请仔细阅读本保险条款。
 条款目录

1.双方订立的合同

7.说明、告知与解除权限制

2.本公司提供的保障

8.其他需要关注的事项

3.保险金的申请

9.释义

4.保险费的支付
5. 被保险人的变动
6. 合同解除

中国太平洋人寿保险股份有限公司
子女安心住院团体医疗保险(2013 版)条款

“子女安心住院团体医疗保险(2013 版)”简称“子女安心(2013)”。在本保险条款中,“本公司”
指中国太平洋人寿保险股份有限公司,“本合同”指投保人与本公司之间订立的“子女安心住院团体医疗
保险(2013 版)合同”。

1. 双方订立的合同

1.1 合同构成 本合同是投保人与本公司约定保险权利义务关系的协议,包括本保险条款、保
险单、投保单及其他投保文件、合法有效的声明、批注、批单及其他投保人与
本公司共同认可的书面协议。

1.2 合同成立与生 投保人提出保险申请、本公司同意承保,本合同成立。
效 合同生效日期在保险单上载明。

1.3 投保范围 除另有约定外,本合同接受的被保险人为未参加公费医疗或社会医疗保险,且
投保时年龄范围在出生满 30 天至 18 周岁的人。

2. 本公司提供的保障

2.1 保险金额 本合同的保险金额由投保人在投保时与本公司约定,并在保险单上载明。

2.2 保险期间 本合同的保险期间为 1 年。保险期间在保险单上载明。

2.3 保险责任 在本合同保险期间内,且在本合同有效的前提下,本公司按以下约定承担保险
责任:

若被保险人因遭受意外伤害,或在本合同生效日起 60 日(续保不受 60 日限制)
后因患疾病,在本公司指定医院进行住院治疗,本公司对每次住院发生的本合
同约定的医疗费用,按约定的给付比例给付医疗费用保险金。
本合同约定的医疗费用是指被保险人发生的符合保单签发地政府基本医疗保险
管理规定的合理且必要的医疗费用,具体指下列费用:
(1)住院医疗费用:即住院期间的治疗费、检查费、手术费、药费和床位费;
(2)特定门诊费用:即出院后恶性肿瘤的放疗、化疗费;接受重大脏器移植手术

前的透析费和手术后的抗排异药物费。

被保险人在保险期间内开始住院治疗,到保险期间届满住院仍未结束的,本公
司继续承担给付医疗费用保险金责任至住院结束,但最长不超过保险期间届满
之日起第 30 日。

在任何情况下,本公司对同一被保险人一次或多次累计给付金额达到该被保险
人对应的保险金额时,本公司对该被保险人的保险责任即时终止。

2.4 费用补偿原则 本合同属于费用补偿型医疗保险合同,若被保险人从任何其他途径取得医疗费
用补偿或赔偿,本公司给付医疗费用保险金以剩余医疗费用中符合保单签发地
政府基本医疗保险管理规定的费用金额为限。

2.5 责任免除 出现下列情形之一或者因下列情形之一导致被保险人进行治疗的,本公司不承
担给付保险金的责任:

(1)投保人故意造成被保险人身故、伤残或疾病;
(2)被保险人故意自伤、故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施;
(3)被保险人醉酒,斗殴,主动吸食或注射毒品;
(4)被保险人酒后驾驶,无合法有效驾驶证驾驶,或驾驶无有效行驶证的机动车;
(5)被保险人因妊娠(含宫外孕)、流产、分娩(含剖宫产)导致的伤害;
(6)被保险人因药物过敏或精神疾患导致的伤害;
(7)被保险人未遵医嘱,私自使用药物,但按使用说明的规定使用非处方药不在

此限;
(8)被保险人参加潜水、跳伞、攀岩、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术

比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险活动;
(9)被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病;
(10)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;
(11)核爆炸、核辐射或核污染;
(12)遗传性疾病,先天性畸形、变形或染色体异常;
(13)被保险人在非本公司指定医院进行治疗,但本保险条款“8.1 指定医院”、

“8.2 转院治疗”另有约定的不在此限;
(14)整容、整容手术、美容、美容手术、矫形、矫形手术、外科整形手术、变

性手术、预防性手术(如预防性阑尾切除),但因意外伤害所致的矫形、矫
形手术、外科整形手术不在此限;
(15)一般健康检查、疗养、特别护理、康复性治疗、物理治疗、心理咨询、心
理治疗或以捐献身体器官为目的的医疗行为;
(16)被保险人支出的医疗费用中依法已由第三者补偿或赔偿的部分。
发生上述第(1)项情形导致被保险人身故的,本公司对该被保险人的保险责任终
止,本公司向该被保险人的继承人退还相应的现金价值。
发生上述第(2)至第(15)项情形之一导致被保险人身故的,本公司对该被保险人
的保险责任终止,本公司向投保人退还相应的现金价值。
如该被保险人已发生过保险金给付,本公司不退还现金价值。

3. 保险金的申请

3.1 受益人 除另有指定外,本合同保险金的受益人为被保险人本人。

3.2 保险事故通知 投保人、被保险人或受益人知道保险事故后应当在 10 日内通知本公司。
如果投保人、被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事
故的性质、原因、损失程度等难以确定的,本公司对无法确定的部分,不承担
给付保险金的责任,但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保
险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损
失程度的除外。

3.3 保险金申请 在申请保险金时,请按照下列方式办理:

申请人须填写保险金给付申请书,并提供下列证明和资料:
(1)保险合同或其他保险凭证;
(2)申请人的有效身份证件;
(3)医疗费用的原始凭证;
(4)医疗费用结算明细清单(指每日各项费用明细);

(5)出院小结或出院诊断证明;
(6)如为意外伤害所致,须提供公安等有权部门出具的意外事故证明;
(7)所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害或损失程度等有关的其他证

明和资料。

以上证明和资料不完整的,本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明
和资料。

3.4 保险金给付 本公司在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后,将在 5 个工作日
内作出核定;情形复杂的,在 30 日内作出核定。对属于保险责任的,本公司在
与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内,履行给付保险金义务。
本公司未及时履行前款规定义务的,除支付保险金外,应当赔偿受益人因此受
到的损失。前述“损失”是指根据中国人民银行公布的同时期的人民币活期存
款基准利率计算的利息损失。
对不属于保险责任的,本公司自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付
保险金通知书并说明理由。
本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内,对给付保险
金的数额不能确定的,根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;本公司
最终确定给付保险金的数额后,将支付相应的差额。

3.5 诉讼时效 受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年,自其知道或者应当知
道保险事故发生之日起计算。

4. 保险费的支付

4.1 保险费的支付 本合同的保险费按照保险金额和约定的费率标准确定。
投保人应于投保时一次性支付全部保险费。

5. 被保险人的变动

5.1 被保险人的变 若投保人需要增加或减少被保险人,应书面通知本公司。
动 对于要求增加被保险人的,本公司自收到相应保险费并审核同意的次日零时起,
对新增的被保险人承担保险责任。
对于要求减少被保险人的,除另有约定外,本公司对减少的被保险人所负的保
险责任自通知到达时终止,本公司向投保人退还相应的现金价值。

6. 合同解除

6.1 投保人解除合 如投保人申请解除本合同,请填写解除合同申请书并向本公司提供下列资料:
同的手续及风 (1)保险合同;
险 (2)投保人单位证明。
自本公司收到解除合同申请书时起,本合同终止。本公司自收到解除合同申请
书之日起 30 日内向投保人退还保险单的现金价值。
投保人解除合同会遭受一定损失。

7. 说明、告知与解除权限制

7.1 明确说明与如 订立本合同时,本公司应向投保人说明本合同的内容。

实告知 对保险条款中免除本公司责任的条款,本公司在订立合同时应当在投保单、保

险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容
以书面或者口头形式向投保人作出明确说明,未作提示或者明确说明的,该条
款不产生效力。
本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问,投保人应当如实告知。
如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响本
公司决定是否同意承保或者提高保险费率的,本公司有权解除本合同或终止对
该被保险人的保险责任。
如果投保人故意不履行如实告知义务,对于本合同解除前或终止对该被保险人
的保险责任前发生的保险事故,本公司不承担给付保险金的责任,并不退还保
险费。
如果投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,
对于本合同解除前或终止对该被保险人的保险责任前发生的保险事故,本公司
不承担给付保险金的责任,但应当退还保险费。
本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,本公司不得解除合
同或终止对该被保险人的保险责任;发生保险事故的,本公司承担给付保险金
的责任。

7.2 本公司合同解 本保险条款“7.1 明确说明与如实告知”规定的合同解除权,自本公司知道有
除权的限制 解除事由之日起,超过 30 日不行使而消灭。

8. 其他需要关注的事项

8.1 指定医院 本公司指定医院的名单将于合同中载明。急、危重病人就诊不受本公司指定医
院范围的限制,但经急救病情稳定后,须转入本公司指定医院治疗,否则,本
公司对被保险人于病情稳定后在非本公司指定医院的诊疗将不承担保险责任。
上述“病情稳定”,是指生命体征(心率、呼吸、血压)平稳,转院治疗不致引
发生命危险的情况。

8.2 转院治疗 被保险人因医疗条件限制,确需转入非本公司指定医院进行治疗,必须有转出
医院相应科室副主任医师及以上级别医师签署的会诊报告及转院证明,并加盖
转出医院医务处(科)公章,并须及时以书面形式通知本公司。

8.3 合同内容变更 在本合同有效期内,经投保人与本公司协商一致,可以变更本合同的有关内容。
变更本合同的,应当由本公司在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单。

8.4 联系方式变更 为了保障投保人的合法权益,投保人的住所、通讯地址或电话等联系方式变更
时,请及时以书面形式或双方认可的其他形式通知本公司。若投保人未以书面
形式或双方认可的其他形式通知本公司,本公司按本合同载明的最后住所、通
讯地址或电话等联系方式发送的有关通知,均视为已送达给投保人。

8.5 争议处理 本合同履行过程中,双方发生争议时,可以从下列两种方式中选择一种争议处
理方式:
(1)因履行本合同发生的争议,由双方协商解决,协商不成的,提交本合同约定

的仲裁委员会仲裁;
(2)因履行本合同发生的争议,由双方协商解决,协商不成的,依法向人民法院

起诉。

9. 释义

9.1 周岁 指按有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄,自出生之日起为零周岁,每
经过一年增加一岁,不足一年的不计。

9.2 意外伤害 指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤
害。

9.3 住院 指被保险人因意外伤害或患疾病而入住医院之正式病房进行治疗,并正式办理
入出院手续,不包括住入急诊观察室、家庭病床、联合病房、康复医院(病房)、
疗养院、挂床住院及其他不合理的住院。
挂床住院,指被保险人住院过程中 1 日内未接受与入院诊断相关的检查和治疗,
或 1 日内住院不满 24 小时,但遵医嘱到外院接受临时诊疗的除外。

9.4 合理且必要的 指符合保单签发地政府当时适用的基本医疗保险药品目录,基本医疗保险诊疗

医疗费用 项目、医疗服务设施项目范围和支付标准的医疗费用,不含以下费用:

(1)按规定使用某些药品、进行特殊检查和特殊治疗时,需个人先行自付一定比

例的医疗费用;

(2)按规定转外就医需个人提高自负一定比例的医疗费用;

(3)基本医疗保险管理规定以外的个人自费的医疗费用;

(4)与保险事故无关的医疗费用。

9.5 治疗费 指住院治疗期间发生的符合保单签发地政府当时基本医疗保险管理规定的治疗
费、诊疗费、注射费、输液费、输氧费。

9.6 检查费 指住院治疗期间发生的符合保单签发地政府当时基本医疗保险管理规定的检
查、检验、化验(包括试剂费)和摄片费用。

9.7 手术费 指住院治疗期间发生的符合保单签发地政府当时基本医疗保险管理规定的手术
相关费用,包括手术费、麻醉费。

9.8 药费 指住院治疗期间发生的符合保单签发地政府当时基本医疗保险管理规定的药品
费用。

9.9 床位费 指住院治疗期间发生的符合保单签发地政府当时基本医疗保险管理规定的住院
床位费。

9.10 醉酒 指因饮酒而表现出动作不协调、意识紊乱、舌重口吃或其他不能清醒地控制自
己行为的状态。醉酒的认定,如有司法机关、公安部门的有关法律文件、医院
的诊断书等,则以上述法律文件、诊断书等为准。

9.11 斗殴 指双方或多方通过拳脚、器械等武力以求制胜的行为。斗殴的认定,如有司法
机关、公安部门的有关法律文件,则以上述法律文件为准。

9.12 毒品 指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗啡、大麻、
可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品,但
不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。

9.13 酒后驾驶 指经检测或鉴定,发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或
超过一定的标准,公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定
为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。

9.14 无合法有效驾 指下列情形之一:
驶证驾驶 (1)没有取得驾驶资格;
(2)驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆;
(3)持审验不合格的驾驶证驾驶;
(4)持学习驾驶证学习驾车时,无教练员随车指导,或不按指定时间、路线学习

驾车。

9.15 无有效行驶证 指下列情形之一:
(1)机动车被依法注销登记的;
(2)未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。

9.16 机动车 指以动力装置驱动或者牵引,上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及
进行工程专项作业的轮式车辆。

9.17 非处方药 指由国务院药品监督管理部门公布的,不需要凭执业医师和执业助理医师处方,
消费者可以自行判断、购买和使用的药品。

9.18 潜水 指使用辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。

9.19 攀岩 指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

9.20 探险 指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险,而故意
使自己置身其中的行为。如江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕见的原始森林、
携带特殊攀登设备从事户外登山等活动。

9.21 武术比赛 指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及使
用器械的对抗性比赛。

9.22 特技表演 指进行马术、杂技、驯兽等表演。

9.23 感染艾滋病病 艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒,英文缩写为 HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病
毒或患艾滋病 毒引起的获得性免疫缺陷综合征,英文缩写为 AIDS。
在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性,没有出现临床症
状或体征的,为感染艾滋病病毒;如果同时出现了明显临床症状或体征的,为
患艾滋病。

9.24 遗传性疾病 指生殖细胞或受精卵的遗传物质(染色体和基因)发生突变或畸变所引起的疾
病,通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。

9.25 先天性畸形、 指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染
变形或染色体 色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)
异常 确定。

9.26 现金价值 指保险单所具有的价值,通常体现为解除合同时,根据精算原理计算的,由本
公司退还的那部分金额。本合同保险单的现金价值=本合同的保险费×75%×
(1-n/m),其中 n 为本合同已生效的天数,m 为保险期间的天数。合同已生效
的天数不足一天的不计。

9.27 有效身份证件 指由政府主管部门规定的证明其身份的证件,如:居民身份证、按规定可使用
的有效护照、军官证、警官证、士兵证、户口簿等证件。

9.28 情形复杂 指保险事故的性质、原因、伤害或损失程度等在本公司收到保险金给付申请书
及合同约定的证明和资料后 5 个工作日内无法确定,需要进一步核实。

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